工人在工地从4米高处坠落，导致双下肢瘫痪，被鉴定为一级伤残。保险公司却以“没有劳动合同”“违反安全操作规范”为由拒绝赔付100万元保险金，这可咋办？今天，郑州自贸区人民法院（经开区人民法院）对外发布已审结这起建筑工程施工人员团体意外伤害保险纠纷案：最终判决保险公司全额赔付。
王某系某建筑工地的木工，2022年10月，他在工地室内制壳子板时，抱着木板在4米高的架子上行走，不慎滑倒跌落，导致颈椎骨折合并脊髓损伤、双下肢瘫痪，此后辗转多家医院住院治疗，累计住院500余天。事故发生后，王某被认定为工伤。由于王某所在的建筑工程公司曾为项目投保了“施工人员团体意外伤害保险”，主险每人保额100万元、附加意外伤害医疗保险每人保额5万元，事故发生后保险公司赔付了5万元医疗费，但对100万元的伤残保险金一直未予理赔，王某遂将保险公司诉至法院。
而保险公司认为，王某没有签订书面劳动合同，无法确认其为保单约定的被保险人。法院审理认为，建筑工程公司施工人员团体意外伤害保险属于不记名保单，保单中明确载明“被保险人为该项目工程施工人员”。虽然特别约定处要求投保人与被保险人订立劳动合同，但从该险种的特性看，对被保险人的认定应当综合考虑建筑施工企业的用工实际情况。如果机械理解合同条款，要求被保险人必须与施工企业建立狭义的制式劳动合同关系，那么建筑工地上的实际施工人员将无法获得保险保障，该保险的投保目的将无法实现。王某系在投保工程项目内施工受伤，应当认定为案涉保险的被保险人。
根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》规定，保险人对免除保险人责任的条款，应当以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，并进行明确说明。本案中，保险公司未能证明其就相关免责内容履行了提示和明确说明义务，故该内容不产生合同效力。经法院委托鉴定，按照《人身保险伤残评定标准》评定，王某构成一级残疾。根据相关规定，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%。
因此，法院判决保险公司支付王某意外伤害保险金100万元，并承担鉴定费1400元、检查费2443.2元。
说法：保险不能只在理赔环节才说“这不赔那不赔”
建筑行业用工灵活、人员流动频繁，工人与施工企业之间往往没有规范的劳动合同，在这种情况下，商业保险的保障就显得尤为重要。
对工人而言，在工地上发生意外后，应当及时收集和保存证据，包括事故现场情况、医疗记录、与用人单位的沟通记录等。如果用人单位投保了商业保险，应第一时间向保险公司报案，并妥善保管理赔过程中的所有材料。
对保险公司而言，应当在投保环节切实履行免责条款的提示和说明义务，不能只在理赔环节才拿出条款说“这不赔那不赔”。保险合同是最大诚信合同，保险公司应当带头遵守。
记者 鲁燕 通讯员 李慕淳
