为促进医疗保障基金依法依规使用，保障基金安全，维护参保人员合法权益，省医保局、省卫生健康委、省药品监管局联合制定发布《河南省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》。
相关人员“一医一档”规范管理
《实施细则》共8章54条，明确了医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理对象、管理责任、管理流程、申诉渠道、管理措施等。《实施细则》明确，要按照国家医保信息平台统一建设要求，完善医保支付资格管理模块，配置智能审核和监控规则。建立医保信息系统用户管理制度，明确不同单位不同岗位的权限内容，专岗专权；对于系统权限设置专人管理，负责用户账号管理、用户角色权限分配和维护，从用户权限申请、审批、配置、变更、注销等方面进行全过程管理。
各级医保经办机构与定点医药机构签订服务协议后，向其提供相关人员履行服务承诺书文本，督促定点医药机构及时组织相关人员作出服务承诺，并纳入医保监管范围。在定点医药机构执业（就业）的相关人员按照其执业（就业）所在的定点医药机构与医保经办机构签订的服务协议，即获得医保支付资格，为参保人提供医药服务。
各级医保经办机构建立相关人员“一医一档”，全面记录相关人员记分情况及遵守医保相关法律法规情况，建立健全相关人员医保支付资格内部管控制度，明确对定点医药机构相关人员记分管理、审核结算等岗位责任，做好记分管理、信息登记等工作。将相关人员医保支付资格管理中登记备案、服务承诺、记分管理、状态维护、医保结算、信息化建设以及登记备案状态为暂停或终止的人次占比等情况纳入协议管理范围，相关工作落实情况与协议续签等挂钩，并定期向医疗保障行政部门报送。
具体来说，相关人员主要包括两类：（一）定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；（二）定点零售药店为参保人提供使用基金结算的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）和相关人员（包括药师）。
记分达12分终止医保支付资格
政策规定，定点医药机构在签订医保服务协议后，5个工作日内组织相关人员通过签署服务承诺书等形式作出服务承诺。服务承诺应包括遵守法律法规和服务协议使用医保基金，承诺为参保人提供合理、必要的医药服务，安全、高效、合规使用医保基金，严守诚信原则，不参与欺诈骗保等内容。
相关人员出现违反服务协议、违背服务承诺的行为，医保经办机构可按照记分规则对相关人员记分。记分以行政处罚、协议处理作出时为记分时点。记分载入相关人员“一医一档”数据库，实现跨机构（部门）跨区域联动、信息共享可查。相关人员记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。
相关人员被记分的情形有哪些？相关人员记分建立在医保部门作出行政处罚或协议处理的基础上，分1-3分、4-6分、7-9分、10-12四个档次，结合轻重层次及涉及的责任金额分别对一般责任者、重要责任者、主要责任者进行记分。值得一提的是，欺诈骗取医保基金的，对一般责任者、重要责任者、主要责任者，一次记12分。
根据记分结果，医保经办机构将对相关责任人员采取相应的管理措施，其中包括：谈话提醒，公开通报、暂停医保支付资格、责任人员进行医保政策法规和业务知识学习培训等。《实事细则》明确规定，记分累计达到12分，终止医保支付资格，终止之日起１年内不得再次登记备案。单次记分为12分，终止医保支付资格，终止之日起3年内不得再次登记备案。
此外，新政也充分考虑了从业者“知错就改”的态度和决心。因此，相关人员有记分修复需求时，细则也明确了修复途径，包括线上线下学习培训修复和现场参与医保政策宣传活动、飞行检查、专项检查等修复。修复记分后，涉及登记备案状态调整的，可缩短暂停或终止时限1个月。但是，一次记满12分的，不予修复。
记者 王红
