今日，记者从郑州市医疗保障局获悉，为守好、用好群众“保命钱”“救命钱”，医保部门以大数据模型分析和智慧监管为突破口，创新医保基金监管方式，提升精准打击能力，2025年以来，全市检查处理定点医药机构462家次，处理违规违法金额5166万元。
郑州市不断加快智慧医保监管体系建设。一方面，加强事前监控，推行智能审核。将8类审核规则纳入“强规则”，要求定点医疗机构开通“事前提醒”功能，运用医生工作站事前弹窗提醒、预警，实现违规情况实时提醒，从源头上避免基金违规行为。另一方面，全市深入挖掘线索，打造“反欺诈监管”应用平台。针对重点领域、机构、药耗、人员，建立10个医保反欺诈大数据模型，实现用规律挖掘欺诈骗保行为，对违规违法对象、行为进行精准捕捉、线索放大和团伙打击。同时，郑州强化源头监管，实施智能场景监控系统。以社会办医和基层医疗机构为重点，实现重点机构、场景全覆盖，社会办医、基层医院覆盖率100%、血透场景覆盖率94.64%；“双通道”药店覆盖率100%。郑州建设“透明医保”治理平台，加强技术团队合作，打造事前、事中、事后监管的“透明医保”治理平台，设定400余个医保监管风险控制点以及监控指标点，调整和优化40余个监测指标，让欺诈骗保行为“无所遁形”。
郑州市努力构建基金监管长效机制。用好片区协作、智能画像、说情登记、风险等级划分、网格化管理以及处置信息通报主管部门等“六张牌”，推动构建基金监管长效机制。医保部门将全市定点医疗机构划分为4个片区，建立网格化监管模式。整合全市监管稽核队伍，按照3个梯队与片区网格融合，破解“地域”“能力”“资源”监管难题。制定《郑州市定点医药机构风险等级评价办法》，结合日常稽核和年度考核情况，将定点医疗机构分为“蓝牌”（一般监管）、“黄牌”（重点监管）、“橙牌”（提级监管）、“红牌”（驻点监管），推动医疗机构建立自我管理机制。建立医保基金监管稽核说情登记制度，努力破解“人情”监管难题。建立基金监管稽核结果信息通报同级卫健、市场监管部门制度，实施联合惩戒。利用大数据开展定点医疗机构“画像”，分批次分阶段实施重点监管和全覆盖检查。
全市深入开展专项整治行动，推进为期3个月的专项治理集中行动，重点打击定点医疗机构存在的虚假住院、虚构医药服务项目、虚增医药费用等骗取医保基金行为，共检查有住院资格的定点医疗机构422家，追回违规资金3100余万元。此外，通过实施“规范使用医保基金“清朗行动”，郑州市采取数据先行、重点突破、专班推进、联合打击等方式强力推进，各级定点医疗机构自查自纠、主动退回违规基金7700余万元；定点医疗机构现场集中检查初步核查违规使用医保基金约3000万元。此外，医保部门持续开展专项检查，细致核查骗取医保基金疑点线索，追回违规使用医保基金77.3万元。
记者 王红
